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【モニター参加Eメール申込フォーム】

以下の文章をコピーしてお問い合わせ画面に移動し、お問い合わせ内容に貼り 付けて下さい。必要箇所に記入後、info@sante-naturelle.jpに送信してください



株式会社サンテナチュレル宛

貴社のXP・ECPPモニターに申し込みます。
私はXP・ECPPモニターに参加することで、貴社に対する何の義務も発生しないことを確認します。またモニターの内容について下記の通りに確認いたします。

氏名:
送り先住所:〒
電話番号:
年齢:   才、 15才以下の時、体重   Kg
18才以下の方は 保護者氏名: 


モニターの内容:現在現れていて、治まって欲しいXPによる症状を簡単にご記入下さい。

皮膚の症状:(お書きいただいた皮膚の症状を以後のモニターする症状と致します。)
1)
2)
3)
主要な神経症状: (お書きいただいた神経の症状を以後のモニターする症状と致します。)
1)
2)
3)
現在XPのことでお医者さんにかかって います  いません (どちらかを消してください)
(お医者さんに掛かっている時は、モニターに参加の件を先生とご相談下さるか、お話下さい。)


ECPPが体質に合わないときは直ちに摂取を中止し、モニターを辞退します。


2010年  月  日
申込者の電子署名またはご氏名:


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