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【モニター参加ファックス用紙】

株式会社サンテナチュレル宛


貴社のXP・ECPPモニターに申し込みます。
私はXP・ECPPモニターに参加することで、貴社に対する何の義務も発生しないことを確認します。またモニターの内容について下記の通りに確認いたします。

氏名:

送り先住所:〒________ 

電話番号:

年齢:   才、 15才以下の時、体重   Kg

18才以下の方は 保護者氏名: 




モニターの内容:現在現れていて、治まって欲しいXPによる症状を簡単にご記入下さい。

皮膚の症状:(お書きいただいた皮膚の症状を以後のモニターする症状と致します。)
1)
2)
3)
主要な神経症状: (お書きいただいた神経の症状を以後のモニターする症状と致します。)
1)
2)
3)
現在XPのことでお医者さんにかかって います  いません (どちらかに丸印)
(お医者さんに掛かっている時は、モニターに参加の件を先生とご相談下さるか、お話下さい。)


ECPPが体質に合わないときは直ちに摂取を中止し、モニターを辞退します。


  2010年  月  日   ご署名_______________




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