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☆合計お値段、ご請求額につきましては値段表（「お値段について」ページ）をご覧下さい
☆合計お値段の総計が15000円以上の場合、送料は無料です。
☆合計お値段の総計が10000円以上の場合、代引き手数料は無料です。

お支払い方法　　ご希望のお支払い方法に○印を入れてください。
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□　商品代引き
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□　銀行振り込み（二回目以降のご購入時。振込み手数料はご負担願います。）
□　コンビニ払い（二回目以降のご購入時）

フリガナ
お名前　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
郵便番号〒＿＿＿＿＿＿＿＿
フリガナ
ご住所　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
フリガナ
マンション等　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
電話番号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
用途（美容、治療などできれば具体的に）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

配達希望日　　（　　）曜日、または　（　　）曜日に配達を希望します。
　　　　　　　　　 （　　）月　（　　）日の配達を希望します。

配達希望時間　なし　　あり
午前中 ・ 12時〜14時 ・ 14時〜16時 ・ 16時〜18時 ・ 18時〜20時 ・ 20時〜21時
　　　　　　　　　　　（どれかに○印をお付け下さい）
確定した配達日予定日・時間のお知らせを希望しますか　　　はい　　いいえ

配達日・時間のお知らせ先　Fax番号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　Eメール＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

サンテ会員登録をお済みの方　□　　　　　　　（○印を入れてください）

サンテ会員登録を希望する　　　　ご署名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　
サンテナチュレル　info@sante-naturelle.jp
Tel: 0120-310-607　携帯：090-2472-2110 (担当：中野)

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